Controversa cu privire la momentul intervenției chirurgicale
Tratamentul chirurgical este de mare importanță în prevenirea reapariției anevrismelor, reducerea complicațiilor și reducerea mortalității. Este o metodă eficientă pentru tratamentul amănunțit al HSA. În general, intervenția chirurgicală în decurs de 24 de ore de la debutul HSA se numește chirurgie ultra-precoce; intervenția chirurgicală în decurs de 3 zile se numește intervenție chirurgicală precoce; intervenția chirurgicală între 3 și 10 zile este definită ca o intervenție chirurgicală pe termen mediu; intervenția chirurgicală după 10 zile este definită ca o intervenție chirurgicală tardivă. Tratamentul chirurgical precoce poate nu numai să reducă riscul de re-sângerare, ci și să elimine acumularea de sânge în cisterna cerebrală, să creeze condiții pentru tratamentul ulterior și să reducă incidența și severitatea CVS. Cel mai mare risc de amânare a intervenției chirurgicale este posibilitatea de a resângera în orice moment.
Scopul principal al tratamentului SAH este de a oclude anevrismul intracranian pentru a preveni re-sângerarea anevrismului. Există două metode principale: tratamentul endovascular și tăierea craniotomiei. Întrucât riscul de resângerare după HSA este ridicat și prognosticul este extrem de prost odată ce apare resângerarea, indiferent dacă se alege craniotomie sau tratament endovascular, acesta trebuie efectuat cât mai curând posibil pentru a reduce riscul de resângerare. Pe măsură ce tehnicile de tratament microchirurgical și endovascular avansează, evaluarea opțiunilor de tratament adecvate pe baza caracteristicilor pacientului și anevrismului continuă să se îmbunătățească.
Ghidurile OMS recomandă ca intervenția chirurgicală precoce să fie recomandată pacienților cu HSA anevrismal de gradul I și II, intervenția chirurgicală precoce este recomandată pentru pacienții de gradul III a căror stare se ameliorează, intervenția chirurgicală tardivă este recomandată pentru pacienții de gradul III a căror stare se agravează și intervenția chirurgicală nu este recomandată pentru gradul IV. şi pacienţii V. Ghidul AHA recomandă cu tărie tăierea anevrismului pentru tratamentul SAH anevrismului pentru a reduce incidența resângerării după SAH. Se crede că nu există dovezi care să arate dacă efectul terapeutic al intervenției chirurgicale precoce este diferit de cel al intervenției chirurgicale tardive. Operația precoce este recomandată pacienților cu note mai bune.
Intervenția chirurgicală, intervenția chirurgicală precoce sau tardivă pentru alți pacienți depinde de situație. Ghidurile canadiene recomandă intervenția chirurgicală precoce pentru pacienții cu HSA bine gradat și prudență în intervenția chirurgicală pe termen mediu, deoarece poate provoca CVS întârziat. Ghidurile europene recomandă: Tratați anevrismele cât mai devreme posibil pentru a reduce riscul de resângerare dacă condițiile permit; dacă este posibil, intervenția trebuie efectuată în 72 de ore de la apariția simptomelor.
Selectarea pacientului pentru terapia intervențională
Indicațiile terapiei intervenționale includ în principal două aspecte: 1. Dacă pacientul se află într-o zonă restrânsă pentru intervenție chirurgicală directă sau starea nu permite intervenția chirurgicală, se efectuează ocluzia arterelor multiparentale. Cum ar fi anevrismele gigantice, incluzând segmentul sinusului cavernos, segmentul petros, segmentul arterei bazilare sau artera vertebrală a arterei carotide interne; anevrisme fusiforme cu gât larg sau fără carotide; eșecul tăierii chirurgicale; afecțiunile sistemice nu permit sau pacientul refuză craniotomia 2. Păstrarea permeabilității arterei părinte, similar anevrismelor saculare care pot fi tratate prin craniotomie directă; utilizați terapia de embolizare a anevrismului asistată cu stent sau tratați anevrismele mari prin dispozitive de direcție a fluxului sanguin.
În comparație cu tratamentul chirurgical, tratamentul intervențional endovascular are caracteristicile unui traumatism mai mic, risc scăzut și indicații largi, iar tehnologia tratamentului intervențional endovascular a devenit din ce în ce mai matură. Cu toate acestea, terapia intervențională endovasculară mai are următoarele contraindicații: 1. Tortuozitate vasculară severă și arterioscleroză. 2. Anevrismul este prea mic pentru a intra cateterul; anevrismul este situat la capătul distal al vasului de sânge și nu poate fi atins prin tehnologia existentă a microcateterelor. 3. Anevrismele uriașe nu sunt potrivite pentru embolizare. 4. Pacienți cu tulburări de sângerare ireversibile sau tendințe de sângerare.
Pe scurt, tratamentul chirurgical și tratamentul intervențional endovascular au fiecare propriile avantaje și limitări și ambele au roluri de neînlocuit în tratamentul anevrismelor. Tăierea în timp util a gâtului sau embolizarea endovasculară a anevrismelor rupte după HSA, precum și tratamentul postoperator rezonabil sunt de mare importanță în reducerea ratei de recurență a acestora, a mortalității și a ratei dizabilității.