Practica de tratament a anevrismului
Cele mai timpurii tehnici de embolizare endovasculară au fost dezvoltate de neurochirurgi și neuroradiologi în anii 1960 și 1970 pentru a trata leziunile cerebrovasculare „inoperabile”. De la această vârstă fragedă a științei neurointervenționale, marea majoritate a procedurilor de embolizare a anevrismului au fost efectuate de neuroradiologi intervenționali și neurochirurgi endovasculari. Primii se bazează pe stăpânirea angiografiei și a tehnicilor chirurgicale ghidate de imagini ca calificări, iar cei din urmă se bazează pe expertiza lor anatomică și pe înțelegerea aprofundată a anevrismelor. Timp de decenii, aceste specialități au lucrat împreună pentru a avansa fezabilitatea tehnică a navigației complexe a vaselor intracraniene și a embolizării anevrismului.
Istoria timpurie a neurointervențională
Canularea intravasculară a fost utilizată pe scară largă în strategiile diagnostice și terapeutice în medicina clinică. Pionierul canulării intravasculare a fost clerul Stephen Hales la începutul secolului al XVIII-lea, care a efectuat experimente pe modele de cai. Impactul pe scară largă al canulării intravasculare a fost recunoscut când Andre Frederic Cournand, Werner Forssmann și Dickinson Richards au primit Premiul Nobel pentru Fiziologie sau Medicină în 1956 pentru descoperirile lor referitoare la canularea cardiacă. Angiografia cerebrală diagnostică a fost descrisă pentru prima dată în 1927 de Antonio Caetano de Abreu Freire pentru circulația intracraniană, cu scopul de a imagistica modele vasculare anormale din jurul tumorilor cerebrale. Mai târziu a câștigat Premiul Nobel pentru Fiziologie sau Medicină în 1949 pentru munca sa privind lobotomia pentru tratamentul bolilor mintale. În urma acestor progrese importante în ceea ce privește canularea intravasculară și angiografia, prima canulare intravasculară terapeutică a vaselor cervicale umane a fost raportată de Alfred Lussenhop și Alfredo Velasquez în 1964, când au descris un caz de anevrism sacular arterial rupt intracervical A fost embolizat cu succes folosind un 2,5 dispozitiv sferic de embolizare cu silicon de mm. În ciuda rezultatelor clinice finale slabe raportate pentru pacienți, această experiență timpurie a fost critică pentru dezvoltarea terapiilor neurointervenționale și a fost urmată de multiple încercări de a îmbunătăți navigația endovasculară și de a reduce traumatismele vasculare. Anii 1960 au văzut, de asemenea, utilizarea primelor microcatetere, strategii de ghidare magnetică și apariția unei metode de embolizare a anevrismului folosind un vârf magnetic detașabil și particule embolice metalice atașate. Tehnologia de ocluzie cu balon a devenit proeminentă în anii 1970, când Serbinenko a raportat că a tratat peste 300 de anevrisme cerebrale folosind această tehnică. Deși unele centre și operatori susțin utilizarea embolizării cu balon pentru a trata anevrismele intracraniene, această strategie a fost considerată în cele din urmă nesigură, având dezavantajele ratelor mari de ruptură a anevrismului și durabilitatea slabă a tratamentului. Abia la apariția tehnologiei cu bobine, tratamentul endovascular de rutină al anevrismelor intracraniene a devenit o tehnică fezabilă. Înainte de apariția tehnologiei de bobinare endovasculară, tratamentul endovascular al anevrismelor intracraniene a implicat în primul rând ocluzia vasului părinte după o încercare de ocluzie cu balon a anevrismului care nu a reușit tăierea chirurgicală.
Embolizare spirală intravasculară
Evoluția dispozitivelor de tratament endovascular a trecut prin multe iterații ale strategiilor de tratament. fiecare tratament are diverse mecanisme de acţiune ipotetizate. Apariția tehnologiei de bobinare endovasculară a marcat un punct de cotitură major în terapia neurointervențională, deoarece a permis ocluzia durabilă a anevrismului fără riscuri semnificative pentru pacient. Deși bobinele sunt deja disponibile pentru a trata o varietate de patologii intracraniene și ocluzii ale vaselor părinte, Guglielmi, Vinuela, Sepetka și Macellari utilizează un sistem de livrare care este mai mic decât dimensiunile tradiționale 5F și 4F pentru a ajuta navigarea vaselor intracraniene. Aceste instrumente de acces au fost asociate cu bobine de platină moi, care au evoluat în bobine rezistente la întindere prin plasarea de suturi sau fire de ghidare într-o spirală de ordinul întâi. Bobinele intra-anevrismale au fost dezvoltate în anii 1990. tehnici de embolizare. Strategia lor s-a bazat pe poziționarea vârfului microcateterului pe gâtul anevrismului sacular înainte de livrarea microcateterului spiralat de către Sadek Hilal și pe avansarea bobinelor de platină folosind un ghidaj de livrare din oțel inoxidabil. Un curent continuu direct este apoi aplicat porțiunii proximale a firului de ghidare de livrare pentru a iniția electrocoagularea și eliberarea bobinei de platină în anevrism. Aspectul de electrocoagulare al strategiei lor se bazează pe lucrările timpurii ale lui Sean Mullan de la Universitatea din Chicago, care a folosit o abordare chirurgicală deschisă pentru a trata anevrismele sinusurilor cavernose și a folosit fire de cupru pentru a perfora anevrismele. În prima lor experiență clinică folosind această strategie, Guglielmi și colab. au obținut ocluzie parțială sau completă a anevrismului la toți pacienții, cu un singur caz de deficit neurologic tranzitoriu. La acea vreme, ipoteza predominantă a fost că ocluzia intraaneurismală a fost realizată prin electrocoagulare care acționează asupra celulelor albe din sânge, celulelor roșii din sânge și componentelor sanguine prin promovarea formării cheagurilor prin aplicarea unei bobine încărcate pozitiv. Studiile ulterioare au confirmat că beneficiul terapeutic al bobinelor a fost obținut prin umplerea spațiului cu bobine de platină și că bobinele de platină cu non-electrodecompresie au avut eficacitate și rate de recurență similare. Mecanismele potențiale de prevenire a rupturii anevrismului includ încetinirea fluxului sanguin în și în afara anevrismului pentru a promova formarea trombului și creșterea ulterioară a intimalei, precum și alte efecte mecanice, cum ar fi direcția fluxului sau interacțiunea biologică a spiralelor cu peretele anevrismului.
Studiul International Subarahnoid Aneurysm Trial (ISAT), un studiu al tratamentului anevrismelor intracraniene rupte, a fost publicat în 2002 și a arătat că tratarea anevrismelor cu spiralare endovasculară a dus la o supraviețuire mai bună a dizabilității decât tăierea chirurgicală. . Acest rezultat a condus la o schimbare în tratamentul majorității anevrismelor intracraniene de la „cuparea întâi” la tratamentul endovascular și a declanșat o creștere a numărului de anevrisme cerebrale tratate cu spiralare endovasculară. De fapt, din 2004 până în 2014, un total de 79.627 de anevrisme intracraniene în Statele Unite au fost tratate cu spiralare endovasculară, în timp ce 42.256 au fost tratate cu tăiere chirurgicală, o schimbare dramatică în distribuția tipurilor de tratament înainte de lansarea ISAT.
După adoptarea pe scară largă a bobinelor endovasculare pentru a trata anevrismele cerebrale în practica clinică neurointervențională, dezvoltatorii de dispozitive au început să proiecteze bobine bioactive. Mai târziu, pentru a emboliza mai bine spațiul din sacul anevrismului, au fost dezvoltate bobine acoperite cu hidrogel bioinert. Bobinele acoperite și modificate continuă să fie de mare valoare practică în rândul neurointervenționaliștilor. Deși rezultatele inițiale din studiile randomizate care compară ratele de recurență cu bobine de hidrogel față de bobinele de platină goale în tratamentul anevrismelor au fost amestecate, dovezile mai recente de nivel 1 sugerează că utilizarea bobinelor de hidrogel în anevrismele rupte poate fi mai bună decât utilizarea bobinelor de platină goale sunt mai mult benefic. Din păcate, beneficii similare nu au fost observate cu bobinele bioactive. Ulterior, producătorii au revăzut bobinele goale de platină cu diferite tehnici de relief sau proprietăți de umplere a spațiului.
Embolizarea spirală intravasculară are mai multe limitări. Acestea includ recurența anevrismului, hernia și migrarea spiralei, utilizarea limitată în anevrismele saculare cu gât larg, provocările cu anevrismele care conțin ramuri arteriale și dificultatea în poziționarea cateterului pentru anevrismele distale. Aceste limitări vor fi abordate prin dispozitive de urmărire și prin proiecte inovatoare ale sistemelor de livrare. În ciuda acestor limitări, spiralele endovasculare sunt încă frecvent utilizate la pacienții cu anevrisme rupte acute și la pacienții care nu pot tolera terapia antiplachetă.